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Compte-rendu : Conférence « L’Europe de la santé »

Intervenants : Jean-Claude Barbier, sociologue, directeur de recherche au CNRS, Centre d’économie de la Sorbonne, Pascal Garel, directeur de la Fédération européenne des hôpitaux (HOPE), Lucien Bouis, membre du Comité économique et social européen (représentant des associations familiales), rapporteur de l’avis du CESE sur le projet de directive sur les soins transfrontaliers.

Excusée :

Françoise Grossetête, députée européenne (groupe PPE), membre de la commission de l’environnement, de la santé publique et de la sécurité alimentaire du Parlement européen, rapporteur du projet de directive sur les soins transfrontaliers.

Modératrice :

Mathilde Marmier, interne en médecine, présidente des Jeunes Européens Professionnels Ile de France.

Mathilde Marmier introduit ce débat en posant la question de la raison de ce débat alors que la santé est un domaine de compétence des États membres.

 En fait, l’Union européenne est un marché commun et donc un espace de libre circulation des biens (donc des produits médicaux, pharmaceutiques, etc.) et des personnes, c’est-à-dire des professionnels de santé mais également des patients !

L’UE dans son ensemble fait face à des défis communs, comme le vieillissement de sa population, et partage des avancées dans le domaine de la médecine. La mise en place d’une carte vitale européenne est un exemple de la dimension européenne de la santé, illustrant une volonté de coopération entre les systèmes nationaux d’assurance maladie dans le cas où  une personne doit bénéficier en urgence de soins alors qu’elle se trouve dans un autre Etat que celui où elle réside .

Mais à l’intérieur de l’UE, on constate d’importantes inégalités en matière de santé et d’accès aux soins. Par exemple, l’espérance de vie des hommes est d’environ 65 ans pour les pays baltes alors qu’elle s’élève à plus de 75 ans dans les pays de la zone Euro. Pour les femmes, l’écart atteint jusqu’à 18 ans entre les pays membres de l’UE. Si l’enjeu actuel consiste à ce que l’on ait accès à des soins de qualité partout en Europe, la question de savoir où aller se faire soigner pour bénéficier des soins de meilleure qualité pourrait alors se poser au vu de ces constats.

L’enjeu qui sous-tend cette question est en réalité la façon dont s’articulent la solidarité entre les Etats et le respect du principe de subsidiarité.

Pour Jean-Claude Barbier, on mésestime beaucoup la question du droit dans le domaine de l’Europe de la santé alors qu’il constitue un fondement aux questions qui se posent en la matière. On met en jeu le couple mal aisé de la solidarité à l’intérieur de l’Union européenne et de la souveraineté des Etats, la crise grecque constituant une parfaite illustration de ce phénomène.

Le traité de Lisbonne contient un titre sur la citoyenneté européenne avec des droits et du contenu. Mais il n’y a qu’un seul droit universel en la matière : celui de pouvoir participer aux élections parlementaires européennes. Tous les autres droits sont liés au fait que le citoyen européen est mobile. La citoyenneté européenne est faite pour ceux qui bougent et bien peu nombreux sont-ils ! 2% des citoyens de l’Union travaillent dans un autre pays de l’UE ; seuls 2% des étudiants partent en Erasmus chaque année ; 4% des malades vont se faire soigner dans un autre pays de l’UE que leur pays de résidence.

En matière d’Europe sociale, Jean-Claude Barbier précise que le premier point à souligner est donc l’absence de solidarité concrète entre États membres. Les systèmes de protection sociale ou de retraite sont d’abord de compétence nationale sans compensation financière entre les Etats.

De plus, dans l’Europe sociale, il n’y a pas vraiment d’argent… Les seuls exemples de solidarité européenne qu’on puisse relever seraient la politique agricole commune et les fonds structurels mais ils ne représentent que 50 milliards d’Euros : une goutte d’eau à l’échelle de l’Union européenne…

Le deuxième point concerne les questions de droit, plus précisément le principe de suprématie du droit européen. Mais il ne domine tous les autres droits que dans les domaines de compétences de l’Union qui sont essentiellement économiques et qui se fondent sur les quatre libertés fondamentales du marché intérieur (libre circulation des marchandises, des services, des personnes et des capitaux). Dans le domaine social, le rôle du droit européen ne vient se confronter aux droits nationaux qu’en cas de conflits. En conséquence, certains parlent « d’intégration négative » : le droit européen a fait tomber des barrières en matière d’intégration économique mais il y a très peu d’intégration positive en matière sociale. On peut également noter qu’ il y a de plus en plus de conflits entre le droit de grève qui est national et la liberté de circulation.

Le troisième point caractérise l’Europe sociale. Elle se construit en particulier par le nombre important d’échanges mais les travaux ne sont jamais décisifs en matière de législation car il s’agit surtout de l’application de la méthode ouverte de coordination.

Le quatrième point est la référence juridique, incarnée par la charte des droits fondamentaux. Elle s’est largement inspirée de la charte sociale européenne du Conseil de l’Europe mais n’a pas une grande efficacité ou applicabilité malgré son rattachement au traité de Lisbonne.

La proposition de directive européenne COM(2008) 414 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers est typiquement un exemple d’intégration négative puisque la Cour de justice européenne (CJCE) a considéré que ne pas pouvoir acheter des services de soins de santé dans un autre Etat européen constituait un obstacle aux principes de libertés, et notamment de libre circulation des personnes.  La directive nait du fait que la jurisprudence se soit appliquée à plusieurs reprises et qu’il faille, dès lors, encadrer par la loi. Les jugements ont été faits sur la base de l’évaluation de droits individuels non replacés dans un contexte de solidarité et d’équilibre des systèmes de santé.

Se pose alors la question de la non-discrimination sur la base de l’économie : comment définir une solidarité transnationale ?

Mathilde Marmier apporte une précision concernant les soins de santé dits « transfrontaliers », à savoir effectué dans un autre Etat européen. Le cadre légal dipose qu’ils sont remboursés par le système d’assurance maladie du pays de résidence de la personne s’il est prouvé qu’ils sont de meilleure qualité que dans le pays d’origine et uniquement après accord de l’assurance maladie de ce dernier. La Cour de justice européenne a néanmoins statué en faveur des patients à plusieurs reprises, estimant que le non-remboursement de soins dispensés dans un pays de l’Union européenne constituait une entrave aux principes de liberté, même en cas d’absence d’accord préalable.  Ce sont ces éléments qui ont provoqué la directive sur les soins transfrontaliers.

Lucien Bouis présente le Comité économique et social européen (CESE) qui est un organe consultatif. Il se saisit de problématiques de sa propre initiative. Il a rendu un premier avis d’initiative sur les droits de patients.

L’avis du CESE va à l’encontre de la vision de la Commission européenne. Le CESE estime qu’il y a une inégalité sur les soins de santé en Europe. Il insiste sur la mise en évidence des droits des patients.

Y a-t-il un risque à ce que des individus aillent se faire soigner ailleurs en Europe ? Les systèmes sanitaires diffèrent d’un pays à l’autre, tout comme les systèmes de protection sociale. Au-delà de la reconnaissance du droit d’aller se faire soigner ailleurs, cela revient à remettre en cause la qualité des systèmes de soins nationaux.

De plus, il y a un risque de désorganiser les systèmes des pays et les équipements avec des risques de fermeture d’établissements. L’idée du CESE est de promouvoir le droit aux services de soins de proximité pour tout citoyen européen.

Par ailleurs, en ce qui concerne les soins transfrontaliers, se posent les problèmes de la continuité des soins notamment  pour des soins de longue durée ou encore de l’accès à des médicaments qui font l’objet d’autorisation de mise sur le marché différentes d’un pays à l’autre. A titre d’exemple, comment s’organiserait le suivi d’une opération lourde pratiquée à l’étranger ?

Il faut analyser les systèmes de compensation et de prise en charge pour aborder la réflexion sur la directive.

Lucien Bouis précise qu’il existe une agence européenne du médicament (l’EMA) habilitée à délivrer des autorisations de mise sur le marché qui s’appliquent simultanément dans l’ensemble de l’Union européenne. Néanmoins, les firmes pharmaceutiques ne sont pas obligées de procéder ainsi pour l’ensemble des molécules. De plus, une fois l’autorisation de mise sur le marché délivrée, il revient ensuite à chaque État membre de décider de la prise en charge de ce médicament.

Lucien Bouis conclut en citant l’Eurobaromètre de septembre-octobre 2009 : Pour la majorité des citoyens de  16 Etats membres, la qualité des soins de santé est plus mauvaise dans leur pays que dans d’autres Etats membres.

Pascal Garel  introduit son intervention en expliquant que cinq pays européens ont des dépenses de protection sociale inférieures à celles des États-Unis. La part de la santé dans la richesse nationale peut varier de 1 à 3 entre les pays de l’Union. Les systèmes de santé sont très hétérogènes. Il y a également une forte décentralisation des systèmes de santé, dont beaucoup sont gérés par les collectivités locales.

La question sous-jacente concerne la fiscalité, qui permet de financer ces systèmes et qui diffère d’un pays à l’autre. Ce qui est révélateur, c’est que l’’on aborde les questions de santé sous l’angle de la protection du consommateur. Il en est de même pour les questions d’emploi dans le secteur de la santé qui sont abordées sous l’angle de la distorsion de concurrence.

L’Europe de la santé est très récente et remonte au traité de Maastricht en 1992. D’ailleurs, personne ne s’est mobilisé pour intégrer la santé dans les domaines de compétences européens au moment de la rédaction du traité de Lisbonne.

La directive tend à pallier l’absence de réglementation dans le domaine ou l’existence de réglementation qui ne respecte pas la spécificité des services de santé dans la directive Bolkenstein.

Le Parlement européen s’est battu pour la double base juridique : santé publique et marché intérieur.

Cette directive n’atténuera malheureusement pas l’asymétrie d’information sur la possibilité de se faire soigner dans un autre État membre de l’Union. Cette asymétrie concerne notamment la qualité des soins dans les différents Etats, dont les normes varient d’un Etat à l’autre et les inégalités créées entre des soins chers et de qualité fournis aux étrangers et les soins de base procurés aux nationaux.

Il n’y a pas de réflexion sur les questions sociales de manière large à l’échelle européenne (retraite, chômage, santé, etc.). Pour qu’il y ait plus de fédéralisme, il faut des conditions politiques suffisantes pour plus de solidarité européenne.

Il faut également penser au traitement des contentieux transfrontaliers qui ne manqueront pas d’apparaitre suite aux soins et aux risques.

Au final, les problèmes soulevés par les questions d’Europe de la santé proviennent d’un point central, la confrontation de deux logiques : d’un côté celle du marché intérieur avec la libre circulation des personnes, de l’autre celle de la santé publique, chacune aboutissant à des conséquences différentes….

Compte-Rendu Café débat AFCCRE

L’Association Française du Conseil des Communes et des Régions d’Europe est une association nationale créée en 1951, six ans avant le Traité de Rome, sous l’impulsion d’un certain nombre d’élus locaux tels que Jacques CHABAN-DELMAS et Gaston DEFERRE,  au sortir de la guerre. Cette association est une association pluraliste qui regroupe des collectivités dirigées par des représentants de toutes les positions politiques.

Au départ, elle regroupait la France, l’Allemagne, le Benelux et l’Italie qui, grâce à différents jumelages ont participé à la création d’une association de citoyens appartenant à l’Union Européenne en passant par les élus locaux. Actuellement, elle est active dans 35 pays distincts en référence aux membres du Conseil de l’Europe, bien que l’essentiel des  travaux se fassent avec les 27 pays membres.

En Europe, son action est de plus en plus prégnante, notamment au sein des collectivités territoriales où elle est très présente. Elle s’investit dans des dossiers à forte connotation juridique, de part la prise en considération du droit communautaire.

Ainsi, elle dispose de deux rôles principaux :

• Faire entendre la voix des collectivités territoriales dans la réflexion stratégique  des politiques à mettre en œuvre au niveau européen ;
• Faire du lobbying auprès des différentes institutions ou auprès de l’Etat.

L’association explique aux élus ainsi qu’aux cadres territoriaux le fonctionnement des institutions européennes, des politiques communautaires, telles que la politique de cohésion avec la gestion des fonds structurels. En effet, ces fonds structurels ne sont pas toujours utilisés, comme l’illustrent l’exemple récent de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur, qui s’est vue dans l’obligation de restituer des fonds non utilisés, ou de l’Ile-de-Francet. Ces fonds font l’objet d’une co-gestion entre les Conseils régionaux et les Préfectures de Région. Il y a peu de chance que cette question soit abordée lors des élections régionales, puisqu’elle reste difficilement « politisable ». C’est regrettable, puisque les fonds structurels représentent à eux seuls, 16 milliards d’euros sur la période 2007-2013.

Pour la première fois, les projets qui vont être mis en œuvre pour la période 2013-2020 seront étudiés à 27 pour 27 pays avec l’application du Traité de Lisbonne. En effet, l’entrée en vigueur de ce dernier permet une augmentation du rôle du Parlement Européen sur les fonds structurels qui représentent la moitié du budget européen. Il y a une véritable politisation de ce dossier.

Le thème du débat peut être abordé sous trois angles :

1)      Qu’est qu’une région en Europe ?

2)      Les relations entre l’Europe et les régions 

3)      Les relations entre les Etats et la notion d’Europe

1) Il existe 275 régions en Europe à échelons différents. En France, 36000 communes sont dirigés par un Maire à la différence des pays du nord où elles le sont par un Ombudsman. Cependant, certaines distinctions sont importantes. Tout d’abord, il y a les Etats Fédéraux que sont l’Allemagne, la Belgique et l’Autriche qui ne disposent pas de collectivités territoriales mais ils représentent un état avec une logique de fonctionnement d’Etat. Ensuite, les Etats Unitaires décentralisés, comme la France, la Suède, où il n’y a qu’un seul état avec des régions très puissantes et enfin les Etats unitaires sans régions tels que l’Estonie ou le Portugal.

De façon génétale, en Europe, on distingue les régions à pouvoir législatif et les régions dites « à la française » qui n’ont aucun rôle législatif. Aujourd’hui, le débat se situe sur la taille des régions considérées comme des territoires au sein desquels on mesure le développement économique de celui-ci. Le problème se pose avec l’application du principe de subsidiarité. 

2) Les relations entre l’Europe et les régions se jouent à trois niveaux :

D’une part, les régions sont un véritable moteur de la construction européenne. Elles sont de véritables entités juridiques. Les régions françaises mettent en place des coopérations vivantes qui constituent un input au niveau européen (Programme INTERREG). Elles sont très dynamiques.

D’autre part, les régions et les collectivités territoriales font fréquemment l’objet de la règlementation européenne (Marché public / Directive Marché unique) et du droit communautaire puisqu’aujourd’hui, 80% des réglementations qui les régissent découlent du droit communautaire par décret, même si cela est étroitement lié à la transposition des directives européennes par les états membres.

Enfin, les régions mettent en œuvre les politiques communautaires. Elles gèrent la moitié du FSE. De plus, il existe 26 programmes de mise en œuvre correspondant à chacun des pays. Ils sont gérés par l’Etat sauf pour l’Alsace et la Corse. Enfin, il est important de noter que 75% des investissements publics sont réalisés par les collectivités territoriales (communes, intercommunalités, communauté d’agglomération) et non par l’Etat.

3)      Pour conclure, l’Europe est-elle favorable aux régions ?

L’Europe n’est favorable aux régions que de façon relative car notre modèle de démocratie passe par les collectivités territoriales avec le système de décentralisation actuel. Les territoires cibles de la réforme territoriale sont les régions et les agglomérations.

Si l’on observe les évolutions des nouveaux entrants, ceux ne disposant pas de régions à proprement parler tendent à réformer leurs systèmes. Pour ce faire, ils souhaitent s’orienter davantage vers le modèle français plutôt que vers le modèle fédéral. En France, la mise en œuvre des politiques européennes donnent un rôle à l’Etat à travers une autorité de gestion avec des missions de contrôle. Au sein de l’Union Européenne, les pouvoirs de décision sont partagés entre l’Etat, le Parlement et le Conseil. Il n’existe pas d’équivalent du Sénat représentant les territoires . Le Comité des régions a un poids faible, voire très faible et n’a pas d’influence. Il en résulte une inadéquation entre les directives de l’Union et les acteurs qui doivent les appliquer. Par conséquent, les politiques européennes ne sont pas toujours adaptées aux enjeux des territoires.